USD -
4.0276
EUR -
4.3198
GBP -
5.0427
DKK -
0.5792
Ponieważ NFZ istnieje w naszym kraju już ładnych kilkanaście lat, każdy ma o nim jakieś wyobrażenie i prawie każdy umiałby powiedzieć co to jest. Jednak jest kilka spraw o których na co dzień nie wiemy, nie zdajemy sobie z nich sprawy, bez potrzeby nie przewidujemy pewnych okoliczności. Co mam na myśli?
Ostatnio napisałam dwa artykuły o wypadkach przy pracy. Próbowałam zagłębić się w temat pracy „na czarno”, ubezpieczeń i należnych świadczeń. W swoim „dziennikarskim śledztwie formalności” dotarłam do ostatniego, może najważniejszego punktu - NFZ. Bo któż jak nie Narodowy Fundusz Zdrowia pokryje koszty naszego leczenia, pobytu w szpitalu, czy rehabilitacji? Właśnie... Kiedy pokryje, a kiedy nie?
Specjalnie dla czytelników Cen Rolniczych udało mi się zadać kilka, myślę istotnych, pytań rzecznikowi Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ.
Na początek, aby mieć pełną jasność i obraz tematu chciałabym wyjaśnić, może bardziej sobie, niż Państwu, czym jest ten NFZ. Opierając się na powszechnej Wikipedii, znalazłam taką definicję: Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ) - państwowa jednostka organizacyjna działająca na podstawie ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej, finansowanych ze środków publicznych oraz na podstawie nadanego statutu. Fundusz wypełnia w polskim systemie opieki zdrowotnej funkcję płatnika: ze środków pochodzących z obowiązkowych składek ubezpieczenia zdrowotnego, NFZ finansuje świadczenia zdrowotne udzielane ubezpieczonym i refunduje leki.
Czyli po ostatnich artykułach wiemy, że wypadek przy pracy może zdarzyć się zawsze i jest dużym zagrożeniem. Zdajemy sobie sprawę jak bardzo ważna jest umowa o pracę i ubezpieczenie. Zastanawiając się właśnie nad zagadnieniami związanymi z brakiem tego formalnego zabezpieczenia i mogącymi zaistnieć zagrożeniami, postanowiłam zadać kilka pytań na ten temat. Z prośbą o odpowiedzi zwróciłam się do pełniącej obowiązki rzecznika prasowego Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ - pani Magdaleny Rozumek. Poniżej przedstawiam Państwu naszą rozmowę:
Czy szpital zawsze ma obowiązek przyjąć pacjenta? (Nawet tego bez prawa do świadczeń.)
W stanie zagrożenia życia każdy pacjent jest traktowany tak samo, pomoc zostanie udzielona także wówczas, gdy taka osoba nie posiada ubezpieczenia. Weryfikacja ubezpieczenia następuje za pomocą elektronicznego systemu EWUŚ. Jeżeli zdarzy się, że EWUŚ nie potwierdził ubezpieczenia pacjenta, a wie on, że ma do prawo do świadczeń, może je potwierdzić poprzez:
- przedstawienie dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń,
- złożenie pisemnego oświadczenia o przysługującym mu prawie do świadczeń.
Zgodnie z art. 50 ust 11. Ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U.2018 poz. 1510 ze zm.) „W stanach nagłych lub w przypadku, gdy ze względu na stan zdrowia nie jest możliwe złożenie oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, świadczenie opieki zdrowotnej zostaje udzielone pomimo braku potwierdzenia prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w sposób wskazany w ust. 1, 3 lub 6. W takim przypadku osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do przedstawienia dokumentu potwierdzającego prawo do świadczeń opieki zdrowotnej albo złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6, w terminie 14 dni od dnia rozpoczęcia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej, a jeżeli świadczenie to jest udzielane w oddziale szpitalnym, w terminie 7 dni od dnia zakończenia udzielania świadczenia opieki zdrowotnej - pod rygorem obciążenia tej osoby kosztami udzielonych jej świadczeń."
W jaki sposób NFZ ściąga opłaty za hospitalizację od osób nieubezpieczonych?
Wspomniany poprzednio art. 50 Ustawy w ust. 18 wskazuje, że koszty świadczeń opieki zdrowotnej udzielonych w określonych przypadkach (określone w ust.16) i poniesionych przez Fundusz (zgodnie z ust. 15), podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Dyrektor oddziału wojewódzkiego NFZ wydaje decyzję administracyjną, która ustala obowiązek poniesienia kosztów świadczeń opieki zdrowotnej, ich wysokość oraz termin płatności.
Art. 50
ust 15. Fundusz nie może odmówić świadczeniodawcy sfinansowania świadczenia opieki zdrowotnej z powodu braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie, albo żądać od niebędącej świadczeniodawcą osoby uprawnionej w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji zwrotu kosztów świadczenia opieki zdrowotnej poniesionych przez Fundusz pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej osoby, która uzyskała to świadczenie na podstawie recepty wystawionej przez osobę uprawnioną, jeżeli:
1)
w dniu udzielenia tego świadczenia potwierdził, w sposób określony w ust. 3, prawo świadczeniobiorcy do świadczeń opieki zdrowotnej albo świadczeniobiorca ten w tym dniu przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6,
2)
świadczeniobiorca w terminie przedstawił dokument potwierdzający prawo do świadczeń opieki zdrowotnej lub złożył oświadczenie, o którym mowa w ust. 6, w przypadkach określonych w ust. 11
- o ile świadczenie to zostało zrealizowane zgodnie z warunkami umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej zawartej ze świadczeniodawcą albo niebędącą świadczeniodawcą osobą uprawnioną w rozumieniu art. 2 pkt 14 ustawy o refundacji.
Ust 16. W przypadku gdy świadczenie opieki zdrowotnej zostało udzielone pomimo braku prawa do świadczeń opieki zdrowotnej w wyniku:
1)
posługiwania się kartą ubezpieczenia zdrowotnego albo innym dokumentem potwierdzającym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przez osobę, która utraciła to prawo w okresie ważności karty albo innego dokumentu, albo
1a)
potwierdzenia prawa do świadczeń w sposób określony w ust. 3 osób, o których mowa w art. 52 ust. 1, albo
2)
złożenia oświadczenia, o którym mowa w ust. 6
- osoba, której udzielono świadczenia opieki zdrowotnej, jest obowiązana do uiszczenia kosztów tego świadczenia, z wyłączeniem osoby, której udzielono świadczenia, o którym mowa w art. 15 ust. 2 pkt 1.
Czy istnieje możliwość rozłożenia płatności za leczenie na raty?
Dyrektor oddziału wojewódzkiego Funduszu może umorzyć w całości albo w części spłatę należności ustalonej w w/w decyzji, lub odroczyć spłatę tej należności, lub rozłożyć ją na raty (zasady określone w art. 56-58 w/w ustawy).
Natomiast jeżeli świadczenie udzielane jest komercyjnie to powyższe pytanie należy kierować do szpitala.
Czy przeważnie pracodawca osoby pracującej bez umowy, a po wypadku w pracy, czuje się zobowiązany do pokrycia kosztów leczenia?
Oddział nie posiada takich informacji.
Kto pokryje koszty hospitalizacji osoby pracującej bez umowy, a pochodzącej spoza granic naszego kraju, jeżeli nie ujawni ona pracodawcy?
W przypadku braku umowy pracownika z pracodawcą, pracownik nie uzyskuje wynikających z tejże umowy uprawnień, w tym ubezpieczenia zdrowotnego. Oznacza to, że w Polsce uznawany jest za osobę nieubezpieczoną. Jeżeli w innym państwie Unii Europejskiej/EFTA posiada ubezpieczenie zdrowotne, które pozawala na pokrycie kosztów pomocy medycznej to jest zobowiązany do przedstawienia odpowiedniego potwierdzenia (EKUZ, Certyfikat, druk S2, druk S1). Kosztami leczenia osoby ubezpieczonej w innym państwie UE/EFTA jest w takiej sytuacji obciążana właściwa instytucja zagraniczna. Jeżeli pacjent nie posiada ubezpieczenia w innym państwie UE/EFTA albo posiada takie ubezpieczenie poza obszarem UE/EFTA to koszty medyczne musi pokryć we własnym zakresie i ewentualnie wnioskować o ich zwrot w swoim państwie ubezpieczenia, jeżeli tamte przepisy na to pozwalają. Jednocześnie zwracamy uwagę, że pochodzenie lub obywatelstwo pacjenta nie mają w tym przypadku znaczenia dla ustalenia podmiotu odpowiedzialnego za opłacenie kosztów świadczeń.
Rozmowa z Panią Rzecznik dużo mi wyjaśniła. Mam nadzieję, że i Państwu dostarczyła ciekawych informacji.
Pani Magdalena Rozumek prosiła mnie, aby przekazać Czytelnikom Cen Rolniczych jedną cenną, a raczej nieznaną informację. Mianowicie sprawę ubezpieczenia wstecznego.
Chodzi o ubezpieczenie osoby, która w momencie korzystania ze świadczeń zdrowotnych spełniała przesłanki do bycia osobą ubezpieczoną, ale nią nie była. Postępując zgodnie z procedurami, osoba ta nie będzie musiała zwracać poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów swojego leczenia. Warunkiem jest „wsteczne” zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego - zmiany te obowiązują od 12 stycznia 2017 r.
Wyjaśniając to na przykładzie:
Rodzice posiadają dorosłego, studiującego syna. Ponieważ student nie przekroczył 26 lat jest objęty ubezpieczeniem rodziców. W trakcie wakacji chłopak wyjeżdża na zagraniczną praktykę. Rezygnuje on z polskiego ubezpieczenia i ubezpiecza się w innym kraju. Po powrocie nikt nie pamięta o konieczności ponownego ubezpieczenia, które według polskiego prawa cały czas się chłopakowi należy. W drodze na uczelnię student wpada pod rower i łamie nogę. Konieczny jest pobyt w szpitalu. Chłopak nie posiada ubezpieczenia (bo kto by pamiętał o tak mało ważnej rzeczy, przy całej radości z powrotu dziecka). Jednak ktoś musi opłacić pobyt w szpitalu, poszpitalne wizyty w poradni i rehabilitację.
Właśnie w takich momentach przydatne jest ubezpieczenie wsteczne. Chłopakowi przysługiwało ubezpieczenie, ale rodzice zapomnieli o formalnościch. Przykładowy student w momencie korzystania ze świadczeń (szpitala) złożył pisemne oświadczenie o prawie do świadczeń (mógł też przedstawić dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń) i nie będzie musiał zwracać poniesionych przez Narodowy Fundusz Zdrowia kosztów swojego leczenia, gdyż wystąpił przypadek „wstecznego” zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego.
Więcej informacji o ubezpieczeniu wstecznym znajdą Państwo na stronie NFZ, klikając na link:
http://nfz-poznan.pl/page.php/1/0/show/12359/
